Alulírott
(az Ön neve, ahogy a fogadalomlevélen szeretné látni)
(születési év: )
a Szent Korona Eszméhez kötődő fogadalmat
201112131415 (év) januárfebruármárciusáprilismájusjúniusjúliusaugusztusszeptemberoktóbernovemberdecember (hó) 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 (nap)
letettem.

E-mail címem:

 Kérem, hogy készíttessék el számomra a fogadalom levelet merített papírra.

Postacímem:
(Csak akkor szükséges, ha kéri, hogy az Alapítvány B3-as formátumú, merített papírra nyomtatott fogadalomlevelet készítsen az Ön számára.)

 Nyilatkozatomat átolvastam, az abban leírtakat megerősítem.